读书 | 不甘心只成为医疗机器中小齿轮—医生的精进：从仁心仁术到追求卓越

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《医生的精进：从仁心仁术到追求卓越》是作者阿图·葛文德的三部曲之二。我们介绍过了第一部医生的修炼。假期充电 | 八年外科住院医生的修炼，在不完美中探索行医的真相

葛文德的父母都是医生，符合美国人“医不三世，不服其药”（讲究医学世家）的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学，两年后在牛津大学贝利奥尔学院获得一个哲学、政治与经济学的学位，1995年获得哈佛大学的医学博士，之后又在哈佛取得了一个公共卫生硕士学位。

这本书内容丰富翔实，全书十一个故事都围绕着一个中心：要创造医疗佳绩，医学知识和技能固然重要，但有勤奋、正直之“心”并勇于创新，才能更上一层楼。葛文德不甘心一辈子只成为美国医疗机器中的一个小齿轮，他要成为“正向偏差”，于是努力寻找成为“正向偏差”的5个努力方向——即兴发问，不要抱怨，勤于统计，笔耕不辍，勇于求变。

“灯下黑”

作为一个医生，生活中的葛文德遭受了“灯下黑”的境遇：他的妻子曾遭遇两次流产，第一个孩子出生时主动脉缺失；女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识到；妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类事情时，他都觉得自己的医学知识太贫乏了。

在他看来，医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限，根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果，医生和科学家们的分工越来越细微、越来越专业化。

如果我无法处理13600种疾病，那好，也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样，医生变成了一位专家，关心的只是自己专业范围之内的事，而医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题，渐渐不在我们的考虑范畴之内。

出路在哪里？

医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和技术，其中最大的困难是如何使他们协同工作，光有一流的配套设施是不够的。

漏打疫苗的案例

史密斯先生34岁那年遭遇了一场车祸，腿部、盆骨和手臂骨折，双肺衰竭，内出血不止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救，他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展，输血并摘取了因破裂而出血不止的脾脏。三个星期后，史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了最好。

但他们忽略了一个小小的细节：忘记给史密斯打疫苗了。

对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说，疫苗必须打，因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的三种病菌。

外科医生以为ICU医生会打，ICU医生以为初级护理师会打，而初级护理师以为外科医生已经打过了，大家都忘了。

两年以后，史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染，感染迅速蔓延。虽然史密斯最终幸存了下来，但代价是手指、脚趾全部切除。

在美国，接受过紧急脾脏切除手术的病人中，进行过基础疫苗接种的人只有一半。

为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提供救助和慰藉时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现。这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。

洗手的难题

（关于“手卫生”，医疗器械厂商有很多解决方案。本书中详细描述了这个问题的来龙去脉和美国医院的现状。节选片段如下。）

人身体的每一寸肌肤上都有细菌存在，人手上每平方厘米的细菌总量从5000个到500万个不等，头发、腋下和腹股沟里的细菌数量更为密集。手部深层皮肤的缝隙里藏匿了10%~20%的细菌，想要清除它们非常困难，即使擦洗和消毒也无济于事。最糟糕的地方非指甲缝莫属。因此，美国疾病预防控制中心（CDC）颁布的指导方针要求，医护人员不得留指甲，并不得佩戴人造指甲。

普通肥皂最多只能起到中等程度的灭菌作用，其含有的去污剂成分能够去除不那么顽固的灰尘和污垢，连续洗涤15秒也仅能杀死少量的细菌。塞麦尔维斯就是发现普通肥皂的作用有限，才采用氯溶液来消毒的。特制的抗菌肥皂含有洗必泰等化学成分，可以瓦解微生物膜和蛋白质。不过，即使选用了合适的肥皂，想要正确地洗手，也要遵循一个严格的程序：

• 首先，必须摘下手表、戒指和其他珠宝首饰（这些物品最容易藏污纳垢）；

• 然后，用热的自来水湿润双手，涂抹肥皂并使肥皂泡覆盖手部的所有表面，直到双臂1/3的位置，肥皂泡的停留时间要遵照生产厂商的建议（通常是15~30秒）；冲洗整整30秒；

• 用干净的一次性毛巾彻底擦干，最后用擦手毛巾关闭水龙头。

接触任何一名病患之后，都必须重复上述步骤。

几乎没人能坚持完成上述流程，而且好像根本不可能做到。

每天早晨巡房，住院医生都要在一小时以内检视20位病人。重症监护室的护士们通常也要接触差不多数量的患者。

按规定，接触每位患者之后都必须洗手，这样一来，就算把每次洗手的时间控制在一分钟，医护人员也要花去1/3的工作时间专门用来洗手。

而且，如此频繁地洗手还会刺激皮肤、引起皮炎，这本身就会导致细菌数量增多。

……

“笔耕不辍”的真诚建议

你在博客上写下几段话，或是给专业杂志写一篇论文，又或是为一个朗诵小组写一首诗，这些都没关系，只要写就行了。你写的东西不一定非要文辞优美，但只需添加你对自己领域的一些小小体会。

不论你的贡献多么微薄，都不要低估自己的影响力。

医学家刘易斯·托马斯（Lewis Thomas）曾经引用过物理学家约翰·齐曼（John Ziman）的一句话：“一个机械装置的发明就是把‘零星、片段’的科学研究成果系统性地发布出来，这绝对是现代科学发展的关键所在。”把许许多多人所做的贡献一点一滴集中起来，就可以汇成大家共同拥有的知识库，这当然要比一个人的力量大得多了。在科学领域和非科学领域都是如此。

你也不要低估写作本身的力量。做医生以前，我从未写作过。可是当了医生以后，我发觉自己需要写作。尽管医疗工作精密复杂，但所耗费的体力还是大于脑力。因为这是个类似理发行业的领域，医生只能每次为一个病人提供医疗服务，所以这是件苦差事。在日复一日的工作中，你可能会丧失更远大的目标，但写作能让你从琐事俗务中抽身出来，对心中的问题进行透彻思考。即使你写东西是为了发泄愤怒、激昂的情绪，也能获得一些感悟。

最重要的是，通过把自己的感想告知一些读者，不管这个群体规模是大是小，你都能成为更广阔世界的一部分。就算只是在报刊上就一个话题发表一些想法，你也会发现自己内心惴惴不安：人们会不会注意到？他们会有什么看法？我说什么蠢话了吗？一群读者就是一个社会。发表文字就是在宣称自己是该社会的一员，表明自己愿意做一些有意义的贡献。

所以，选择你的读者，写点什么吧。

思宇医械观察补充：欢迎给我们投稿 ：）

编辑｜戚万琪

排版｜Mia

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